当市では、故人の介護保険に関する情報を「つくばみらい市介護保険事業における死者の介護保険情報の開示に関する要綱」に基づき、ご遺族やご遺族の法定代理人・任意代理人からの請求に応じて開示しております。
故人の尊厳を尊重し、適切な手続きで対応いたしますので、開示を希望される方は以下の内容をご確認ください。
申請が可能な方
- 当該死者の配偶者、子、父母またはこれらに準ずる者（遺族）
- 遺族の法定代理人
- 遺族の委任を受けた任意代理人
申請の方法
申請者の区分により、下記の書類等をご用意いただき申請してください。
【遺族の場合】
- 死者に関する介護保険情報開示申請書（様式第1号）
- 戸籍謄本等（対象者と遺族の関係を証明できるもの。開示申請をする日前30日以内に交付されたものに限る）
- 遺族の本人確認書類（顔写真付きは1点、顔写真無しであれば2点）
【遺族の法定代理人の場合】
- 死者に関する介護保険情報開示申請書（様式第1号）
- 戸籍謄本等（対象者と委任した遺族の関係を証明できるもの。開示申請をする日前30日以内に交付されたものに限る）
- 遺族の法定代理人であることを証明できる書類（登記事項証明書等）
- 申請者が法定代理人本人であることが確認できる書類（顔写真付きは1点、顔写真無しであれば2点）
【遺族の任意代理人の場合】
- 死者に関する介護保険情報開示申請書（様式第1号）
- 委任状（様式第2号）
- 戸籍謄本等（対象者と委任した遺族の関係を証明できるもの。開示申請をする日前30日以内に交付されたものに限る）
- 申請者が任意代理人本人であることが確認できる書類（顔写真付きは1点、顔写真無しであれば2点）
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<参考> 本人確認書類の主な例 ◯ 顔写真付きの身分証明書：1点 ⇒ 運転免許証、マイナンバーカード、旅券（パスポート）...等 ◯ 顔写真なしの身分証明書：2点 ⇒ 健康保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、 介護保険被保険者証、年金手帳...等 |
申請先
つくばみらい市役所介護福祉課
〒300−2395
茨城県つくばみらい市福田195番地
開示できる情報
- 認定調査票(基本調査及び特記事項。ただし、調査実施者が特定される部分を除く)
- 主治医意見書
- 介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知(状態区分変更通知書等を含む)
- 介護認定審査会資料(認定調査票の認定結果を厚生労働省から配布されたコンピュータ・プログラムで処理することにより得た帳票
をいう) - 介護サービスの利用状況等の記録
- 前各号に掲げるもののほか、市長が認めたもの
開示の方法
開示方法は、原則窓口での写し等交付により実施いたします。
窓口への来庁が難しい場合は、申請時にお申し出ください。
開示までの期間（目安）
申請いただいてから開示を行うまでに、通常14日程度お時間をいただきます。
ただし、「主治医意見書」に関しましては主治医に照会を行うため、その限りではありません。
※お急ぎの場合、「主治医意見書」以外の書類につきましては、先に開示することが可能ですのでご相談ください。
関係様式
- 【様式第1号(第4条関係)】死者に関する介護保険情報開示申請書 [WORD形式／28.16KB]
- 【様式第1号(第4条関係)】死者に関する介護保険情報開示申請書 [PDF形式／94.04KB]
- 【様式第2号(第4条関係)】委任状 [WORD形式／23.13KB]
- 【様式第2号(第4条関係)】委任状 [PDF形式／52.96KB]
