氏名※必須 例：団体名(サークル・会社名・特にない場合は○○の集まり)と代表者氏名をご記載ください。 氏名を入力 住所※必須 会社や代表者の方の住所をお願いします。 住所を入力 電話番号※必須 代表者の方の連絡のつきやすいご連絡先をご記入ください。 電話番号を入力 メールアドレス※必須 メールアドレスを入力 （確認用） 参加予定人数※必須 参加予定人数を入力 参加者年代※必須 例 40歳代〜80歳代 参加者年代を入力 希望するテーマ※必須 希望するテーマを選択 栄養の話や食中毒骨密度測定骨の話熱中症予防講座感染症予防講座ゲートキーパー研修女性のこころと健康その他 希望テーマ内容 希望テーマで「その他」を選択された方は希望の内容をご記載ください。(300字以内) 希望テーマ内容を入力 希望日時(第1希望)※必須 例 2024.12.3(火) 10時〜11時(申込日から実施日まで3ヶ月程度余裕を持ってお申込ください) 希望日時(第1希望)を入力 希望日時(第2希望)※必須 例 2024.12.10(火) 10時〜11時 希望日時(第2希望)を入力 開催場所の名称・住所・連絡先※必須 開催場所の名称・住所・連絡先を入力 この出前講座は何でしりましたか？※必須 この出前講座は何でしりましたか？を選択 広報紙つくばみらい市ホームページインスタグラムX知人・友人リーフレットその他