要介護認定申請関係

• 要介護認定申請書 [WORD形式／43.14KB]
• 要介護認定変更申請書 [WORD形式／39.87KB]
• 記入例(申請書表面) [PDF形式／559.15KB]
• 要介護認定申請取下書 [WORD形式／37KB]
• 認定資料開示申請書 [WORD形式／31KB]

※以下「関連ファイルダウンロード」に、ＰＤＦ形式もございます。

給付関係

給付に関する質問等をまとめたページがあります。
介護保険事業所の方へもご確認ください。

居宅介護支援事業所届出

• 居宅サービス計画作成依頼届出書 [WORD形式／33.48KB]
• 居宅サービス計画作成依頼届出書（予防） [WORD形式／33.64KB]
• 小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼届出書 [WORD形式／32.96KB]

住宅改修

• 住宅改修費事前申請書（受領委任払い） [WORD形式／14.93KB]
• 住宅改修費支給申請書（受領委任払い） [WORD形式／16.89KB]
• 住宅改修費支給申請書（償還払い） [WORD形式／38KB]
• 承諾書&委任状（住宅改修用） [WORD形式／24.5KB]

福祉用具購入

• 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い） [WORD形式／20.37KB]
• 福祉用具購入費支給申請書（償還払い） [WORD形式／39.5KB]
• 委任状（福祉用具購入用） [WORD形式／28KB]

軽度者福祉用具貸与

• 軽度者福祉用具貸与確認申請書＆記入の注意点 [EXCEL形式／45.76KB]
• 軽度者福祉用具貸与確認申請書 [EXCEL形式／25.59KB]
• 軽度者に対する福祉用具貸与に関する医師意見書 [EXCEL形式／20.78KB]

介護保険受領委任払事業者登録等

• 受領委任払事業者登録申請書 [WORD形式／19.14KB]
• 受領委任払事業者変更届出書 [WORD形式／17.29KB]
• 受領委任払事業者廃止届出書 [WORD形式／14.2KB]

給付その他

• 過誤申立書＆記入の注意点 [EXCEL形式／25.46KB]
  申立事由コードは茨城県国民健康保険団体連合会でご確認ください。
• 介護給付算定相談票 [EXCEL形式／22.76KB]
• 負担限度額認定申請書
  • 負担限度額認定証の申請につきましては、収入要件や預貯金要件等ありますので市役所介護福祉課までご相談ください。

資格関係

• 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 [WORD形式／14.67KB]
• 地域密着型サービス入退所（居）届出書 [EXCEL形式／36KB]
• 被保険者証等再交付申請書 [PDF形式／69.09KB]

その他

• 介護保険に関わる書類の送付先変更に関する届出書 [PDF形式／81.18KB]
• 救急医療情報キット配布申請書 [WORD形式／41KB]
• 障害者控除対象者認定申請書 [WORD形式／10.3KB]
• 介護保険納付証明申請書 [WORD形式／15.14KB]
• おむつ代に係る医療費控除確認書交付申請書 [WORD形式／19.09KB] 

このページに関するお問い合わせは介護福祉課です。

伊奈庁舎1階　〒300-2395　茨城県つくばみらい市福田195

電話番号：0297-58-2111（内線：4301〜4307）　ファクス番号：0297-58-5811

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