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トップライフイベント高齢者・介護介護保険 > 申請書ダウンロード(介護関係)

申請書ダウンロード(介護関係)

要介護認定申請関係

WORD要介護認定新規申請書(WORD)
WORD要介護認定変更申請書(WORD)
WORD要介護認定申請取下書(WORD)
WORD認定資料開示申請書(WORD)
PDF新型コロナウイルスによる認定期間延長にかかる同意書(PDF 64 KB)

給付関係

居宅介護支援事業所届出

WORD居宅サービス計画作成依頼届出書(WORD)
WORD居宅サービス計画作成依頼届出書(予防)(WORD)
WORD小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼届出書(WORD)

住宅改修

WORD住宅改修費事前申請書(受領委任払い)(WORD)
WORD住宅改修費支給申請書(受領委任払い)(WORD)
WORD住宅改修費支給申請書(償還払い)(WORD)
WORD承諾書&委任状(住宅改修用)(WORD)

福祉用具購入

WORD福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い)(WORD)
WORD福祉用具購入費支給申請書(償還払い)(WORD)
WORD委任状(福祉用具購入用)(WORD)

軽度者福祉用具貸与

EXCEL軽度者福祉用具貸与確認申請書(EXCEL)
EXCEL軽度者に対する福祉用具貸与に関する医師意見書(EXCEL)

介護保険受領委任払事業者登録等

WORD受領委任払事業者登録申請書(WORD)
WORD受領委任払事業者変更届出書(WORD)
WORD受領委任払事業者廃止届出書(WORD)

給付その他

EXCEL過誤申立書(EXCEL)
EXCEL介護給付算定相談票(EXCEL)
WORD負担限度額認定申請書(WORD)

資格関係

WORD介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(WORD)
EXCEL地域密着型サービス入退所(居)届出書(EXCEL)

その他

PDF被保険者証等再交付申請書(PDF)
PDF送付先変更に関する届出書(PDF)
WORD救急医療情報キット配布申請書(WORD)
 

掲載日 令和2年4月30日
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【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
介護福祉課(伊奈庁舎1F)
住所:
茨城県つくばみらい市福田195
代表電話番号:
0297-58-2111 内線 4301~4305
FAX:
0297-58-5811
Mail:
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