要介護認定申請関係

• 要介護認定申請書 [WORD形式／27.5KB]
• 要介護認定変更申請書 [WORD形式／24.36KB]
• 要介護認定申請取下書 [WORD形式／37KB]
• 認定資料開示申請書 [WORD形式／31KB]
• 新型コロナウイルスによる認定期間延長にかかる同意書 [PDF形式／64.17KB]

給付関係

給付に関する質問等をまとめたページがあります。
介護保険事業所の方へもご確認ください。

居宅介護支援事業所届出

• 居宅サービス計画作成依頼届出書 [WORD形式／33.48KB]
• 居宅サービス計画作成依頼届出書（予防） [WORD形式／33.64KB]
• 小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼届出書 [WORD形式／32.96KB]

住宅改修

• 住宅改修費事前申請書（受領委任払い） [WORD形式／14.93KB]
• 住宅改修費支給申請書（受領委任払い） [WORD形式／16.89KB]
• 住宅改修費支給申請書（償還払い） [WORD形式／38KB]
• 承諾書&委任状（住宅改修用） [WORD形式／24.5KB]

福祉用具購入

• 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い） [WORD形式／20.37KB]
• 福祉用具購入費支給申請書（償還払い） [WORD形式／39.5KB]
• 委任状（福祉用具購入用） [WORD形式／28KB]

軽度者福祉用具貸与

• 軽度者福祉用具貸与確認申請書＆記入の注意点 [EXCEL形式／45.76KB]
• 軽度者に対する福祉用具貸与に関する医師意見書 [EXCEL形式／20.78KB]

介護保険受領委任払事業者登録等

• 受領委任払事業者登録申請書 [WORD形式／19.14KB]
• 受領委任払事業者変更届出書 [WORD形式／17.29KB]
• 受領委任払事業者廃止届出書 [WORD形式／14.2KB]

給付その他

• 過誤申立書＆記入の注意点 [EXCEL形式／25.46KB]
  申立事由コードは茨城県国民健康保険団体連合会でご確認ください。
• 介護給付算定相談票 [EXCEL形式／22.76KB]
• 負担限度額認定申請書 [WORD形式／30.94KB]

資格関係

• 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 [WORD形式／14.67KB]
• 地域密着型サービス入退所（居）届出書 [EXCEL形式／36KB]
• 被保険者証等再交付申請書 [PDF形式／69.09KB]

その他

• 送付先変更に関する届出書 [PDF形式／74.57KB]
• 救急医療情報キット配布申請書 [WORD形式／41KB]

• 2022年4月1日
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• ページコード：550