申請書ダウンロード(介護関係)
要介護認定申請関係
- 要介護認定申請書 [WORD形式/27.5KB]
- 要介護認定変更申請書 [WORD形式/24.36KB]
- 要介護認定申請取下書 [WORD形式/37KB]
- 認定資料開示申請書 [WORD形式/31KB]
- 新型コロナウイルスによる認定期間延長にかかる同意書 [PDF形式/64.17KB]
給付関係
給付に関する質問等をまとめたページがあります。
介護保険事業所の方へもご確認ください。
居宅介護支援事業所届出
- 居宅サービス計画作成依頼届出書 [WORD形式/33.48KB]
- 居宅サービス計画作成依頼届出書(予防) [WORD形式/33.64KB]
- 小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼届出書 [WORD形式/32.96KB]
住宅改修
- 住宅改修費事前申請書(受領委任払い) [WORD形式/14.93KB]
- 住宅改修費支給申請書(受領委任払い) [WORD形式/16.89KB]
- 住宅改修費支給申請書(償還払い) [WORD形式/38KB]
- 承諾書&委任状(住宅改修用) [WORD形式/24.5KB]
福祉用具購入
- 福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い) [WORD形式/20.37KB]
- 福祉用具購入費支給申請書(償還払い) [WORD形式/39.5KB]
- 委任状(福祉用具購入用) [WORD形式/28KB]
軽度者福祉用具貸与
- 軽度者福祉用具貸与確認申請書&記入の注意点 [EXCEL形式/45.76KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与に関する医師意見書 [EXCEL形式/20.78KB]
介護保険受領委任払事業者登録等
- 受領委任払事業者登録申請書 [WORD形式/19.14KB]
- 受領委任払事業者変更届出書 [WORD形式/17.29KB]
- 受領委任払事業者廃止届出書 [WORD形式/14.2KB]
給付その他
- 過誤申立書&記入の注意点 [EXCEL形式/25.46KB]
申立事由コードは茨城県国民健康保険団体連合会でご確認ください。 - 介護給付算定相談票 [EXCEL形式/22.76KB]
- 負担限度額認定申請書 [WORD形式/30.94KB]
資格関係
- 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 [WORD形式/14.67KB]
- 地域密着型サービス入退所(居)届出書 [EXCEL形式/36KB]
- 被保険者証等再交付申請書 [PDF形式/69.09KB]
その他
- 送付先変更に関する届出書 [PDF形式/74.57KB]
- 救急医療情報キット配布申請書 [WORD形式/41KB]
関連ファイルダウンロード
- 要介護認定新規申請書WORD形式/27.21KB
- 要介護認定新規申請書PDF形式/176.46KB
- 要介護認定変更申請書WORD形式/23.73KB
- 要介護認定変更申請書PDF形式/168.67KB
- 要介護認定申請取下書WORD形式/37KB
- 要介護認定申請取下書PDF形式/77.36KB
- 認定資料開示申請書WORD形式/31KB
- 認定資料開示申請書PDF形式/77.1KB
- 新型コロナウイルスによる認定期間延長にかかる同意書PDF形式/64.17KB
- 居宅サービス計画作成依頼届出書WORD形式/33.48KB
- 居宅サービス計画作成依頼届出書PDF形式/88.3KB
- 居宅サービス計画作成依頼届出書(予防)WORD形式/33.64KB
- 居宅サービス計画作成依頼届出書(予防)PDF形式/91.49KB
- 小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼届出書WORD形式/32.96KB
- 小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼届出書PDF形式/121.41KB
- 住宅改修費事前申請書(受領委任払い)WORD形式/14.93KB
- 住宅改修費事前申請書(受領委任払い)PDF形式/74.14KB
- 住宅改修費支給申請書(受領委任払い)WORD形式/16.89KB
- 住宅改修費支給申請書(受領委任払い)PDF形式/99.27KB
- 住宅改修費支給申請書(償還払い)WORD形式/38KB
- 住宅改修費支給申請書(償還払い)PDF形式/95.51KB
- 承諾書&委任状(住宅改修用)WORD形式/24.5KB
- 承諾書&委任状(住宅改修用)PDF形式/57.55KB
- 福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い)WORD形式/20.37KB
- 福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い)PDF形式/108.05KB
- 福祉用具購入費支給申請書(償還払い)WORD形式/39.5KB
- 福祉用具購入費支給申請書(償還払い) PDF形式/93.47KB
- 委任状(福祉用具購入用)WORD形式/28KB
- 委任状(福祉用具購入用)PDF形式/48.96KB
- 軽度者福祉用具貸与確認申請書&記入の注意点EXCEL形式/45.76KB
- 軽度者に対する福祉用具貸与に関する医師意見書EXCEL形式/20.78KB
- 受領委任払事業者登録申請書WORD形式/19.14KB
- 受領委任払事業者登録申請書PDF形式/93.89KB
- 受領委任払事業者変更届出書WORD形式/17.29KB
- 受領委任払事業者変更届出書PDF形式/78.67KB
- 受領委任払事業者廃止届出書WORD形式/14.2KB
- 受領委任払事業者廃止届出書 PDF形式/51.01KB
- 過誤申立書&記入の注意点EXCEL形式/25.46KB
- 介護給付算定相談票EXCEL形式/22.76KB
- 負担限度額認定申請書WORD形式/30.94KB
- 負担限度額認定申請書PDF形式/170.79KB
- 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票WORD形式/14.67KB
- 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 PDF形式/59.54KB
- 地域密着型サービス入退所(居)届出書EXCEL形式/36KB
- 被保険者証等再交付申請書PDF形式/69.09KB
- 送付先変更に関する届出書PDF形式/74.57KB
- 救急医療情報キット配布申請書WORD形式/41KB
- 救急医療情報キット配布申請書 PDF形式/105.01KB
- 要介護認定申請書WORD形式/27.5KB
- 要介護認定申請書PDF形式/432.08KB
- 要介護認定変更申請書WORD形式/24.36KB
- 要介護認定変更申請書PDF形式/403.67KB

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伊奈庁舎1階 〒300-2395 茨城県つくばみらい市福田195
電話番号:0297-58-2111(内線:4301~4305) ファクス番号:0297-58-5811
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