様式第１号（第６条関係）

婚活支援事業登録申請書

　　　　年　　月　　日

つくばみらい市長　様

申請者
住　　所
ふりがな
氏　　名

婚活支援事業の支援を受けるため、下記同意事項及び誓約事項に同意の上、つくばみらい市婚活支援事業実施要綱第６条第１項の規定により、申請します。
性別	男　　・　　女	
生年月日	年　　月　　日	
携帯電話番号	（　　　　）	
Eメールアドレス	　　　　　　　　　　　　　　　　　＠	
市からのお知らせ	□希望する　□希望しない	
いばらき出会いサポートセンター登録	□有（登録日：　　　年　　月　　日）
□無	
【必要書類】
①プロフィール記入表
②顔写真、全身写真
③顔写真付きの身分証明書（運転免許証、マイナンバーカードなど）
※③については、提示又は添付が必要です。
【同意事項及び誓約事項】
１．本登録に係わる記入事項については、虚偽はありません。
２．記入事項の審査のため、必要に応じて市が調査することに同意します。
３．申請日から１か月を経過した日までに、本登録されない場合は、申請が却下となっても意
　　義を唱えません。
４．登録後は、つくばみらい市婚活支援事業実施要綱を遵守します。
５．相手の紹介又は対面については、誠意をもって対応します。
６．本事業で知り得た相手の個人情報については、一切外部へ漏らしません。
７．登録した情報が本事業及び結婚相談員の活動に利用されることを理解しています。
８．本事業に関わる活動中に発生した事故又はトラブルについて、自己の責任で解決します。
９．交際又は結婚については、自己の責任で決定します。
１０．本事業を利用して政治活動、営利活動又は宗教活動を行いません。
１１．本事業により交際又は結婚に至ったときは、速やかに市又は結婚相談員に報告します。
１２．本事業により不利益が生じても、市及び結婚相談員に一切の責任を問いません。