様式第１号（第４条関係）

分 担 金 減 免 申 請 書

　　年　　月　　日

つくばみらい市長　　　　　　　　様

（申請者）
住 所
氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

つくばみらい市水道事業における分担金の特例措置に関する要綱第４条の規定により、下記により分担金の減免を申請します。

記

給水装置の
設置場所	
つくばみらい市	

量水器の口径	
ｍｍ	
分担金	
　　　　　　　　　　円	

減免の額	
金　６０，０００円	

減免後の分担金	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

つくばみらい市指定給水装置工事事業者
所 在 地
代表者名
連絡先	

【受付欄】
年 度	受付番号	備　　　　考	

※添付書類
１　住民票
２　市税の未納がないことの証明