様式第１号（第５条関係）

つくばみらい市農地集約化担い手支援補助金交付申請書

年　　　月　　　日
つくばみらい市長　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり補助金の交付を受けたいので、つくばみらい市農地集約化担い手支援補助金交付要綱第５条の規定により申請します。 

交付申請対象所在地
所　　在	地番	地目	面積	農地の所有者	変更前耕作者	変更後耕作者	

							
※各筆の面積は㎡単位とし、１㎡未満は切り捨てて記入してください。

つくばみらい市農業委員又はつくばみらい市農地利用最適化推進委員署名欄	　　　　　　	

交付申請面積
（合計面積）	　　　　　　　　ａ	
　※交付申請面積（合計面積）はａ単位とし、１０ａ未満は切り捨てて記入してください。
　　１０ａ未満の面積の場合は、１０ａで計算してください。
　
交付申請金額	　　　　　　　　　円	

添付書類
・耕作者が変更したことを証する書類
・位置図