様式第３号（第６条関係）

つくばみらい市赤ちゃんの駅登録内容変更・解除届

年　　　月　　　日　

　つくばみらい市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　

１．内容を次のとおり変更したいので届け出ます。

変更時期
	
　　　　　年　　　　月　　　　日	

変更理由

変更内容

２．登録を解除したいので届け出ます。

解除時期
	
　　　　年　　　　月　　　　日	

解除理由

＊解除の場合は、解除日以降、速やかに交付済みの登録証及び掲示物を返還してください。