様式第１号（第５条関係）

つくばみらい市赤ちゃんの駅登録申請書

　年　　月　　日　

　つくばみらい市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　

つくばみらい市赤ちゃんの駅として登録を受けたいので、つくばみらい市赤ちゃんの駅設置事業実施要綱第５条の規定により申請します。
フリガナ		

施設名

所在地・電話番号	所在地：

電話番号	
開始年月日	　　　　年　　　月　　　日	
開設日・開設時間	開設日：
開設時間：　　　時　　　分から　　　時　　　分まで	
登録要件
（該当するものに○を付ける）	１．おむつ替えが行える場所の提供
２．授乳が行える場所の提供
３．ミルク用のお湯の提供	

備考		

＊現況写真及び設置場所を示す資料を添付してください。