様式第２号（第５条関係）

土地使用承諾書

年　　月　　日
　　つくばみらい市長　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　私が所有する下記１の土地に防犯灯を設置することについて、下記２の条件を付して承諾します。

記

１　土地の所在
　　つくばみらい市　　　　　　　　　　　　

２　条件
　(1) 土地の使用料は、無料とします。
　(2) 土地の使用期間は、当該防犯灯が存続する期間とします。
　(3) 土地の所有権を譲渡したときは、その譲受人に対し、この書面に記載された内容を継承します。
　(4) 当該防犯灯を移設又は撤去する必要が生じた場合は、市と協議の上、市長の承認を得て、市の負担により、移設又は撤去します。