様式第５号(第９条関係)
年　　月　　日

つくばみらい市防犯灯移管申請書

つくばみらい市長　様

行政区名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　つくばみらい市　　　　　　　
電話番号 　 　　　　　　　　　　　　　　

つくばみらい市防犯灯設置要綱第９条の規定により、次の防犯灯をつくばみらい市に移管したく、下記のとおり関係書類を添えて申し出ます。

記
　移管する防犯灯
　	設置場所	電柱番号	
1	　	　	
2	　	　	
3	　	　	
4	　	　	
5	　	　	

　関係書類
　(1)　防犯灯の設置場所を明示した位置図
　(2)　電気の需給契約の内容が確認できる書類(電気使用申込書等の写し)
（3） その他市長が必要と認める書類