様式第３号（第５条関係）

つくばみらい市防犯灯設置申請書（行政区以外）
　　年　　月　　日
つくばみらい市長　様
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者住所　つくばみらい市　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　  　　　　　　　　　　　　　　　　　

つくばみらい市防犯灯設置等要項第５条第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
設置申請場所	　つくばみらい市	
設置希望
電柱番号	□　東電柱番号　　　　　　　　　　　　
□　ＮＴＴ柱番号　　　　　　　　　　　
□　東電柱・ＮＴＴ柱がない	
申請理由		

【周辺住民の同意書】
防犯灯設置に係る周辺住民同意者名簿
　	氏　　名	住　　　　所	
１	　	　つくばみらい市	
２	　	　つくばみらい市	
３	　	　つくばみらい市	
４		　つくばみらい市	
５		　つくばみらい市	
６		　つくばみらい市	

　　関係書類
　(1) 防犯灯の設置申請場所を明示した位置図
　(2) 土地使用承諾書（様式第２号）（防犯灯の設置申請場所が私有地の場合に限る。）
　(3) その他市長が必要と認める書類