様式第30号（第24条関係）
介護保険負担限度額認定申請書
（申請先）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
つくばみらい市長　　様	　　　　	
　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。		
フリガナ		被保険者番号												
被保険者氏名														
		個人番号													
生年月日	 明 ・ 大 ・ 昭　　　　年　　　　月　　　　日	性別	男　　・　　女	
住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　	
入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称
（※）	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　	
入所（院）年月日
（※）	 昭・平  　　 年 　　 月 　　 日	（※）介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有　　・　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記入不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ			
	氏名		
	生年月日	明･大･昭　　　 年　 　　月　　　 日	個人番号													
	住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　	
	本年１月１日現在の住所（現住所と異なる場合）		
	課税状況	　市町村民税　　　　　課税　　　・　　　非課税	

収入等に関する申告	□	生活保護受給者/市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	
受給している全ての年金の保険者に○して下さい

日本年金機構
地方公務員共済
国家公務員共済
私学共済

市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】収入額の合計額が
年額80万円以下です。　　　　　（受給している年金に○して下さい）
　※　寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	
	□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が
年額80万円を超えます。　　　　（受給している年金に○して下さい）	
預貯金等に関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が1,000万円（夫婦は合計2,000万円）以下です。
※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり	
	預貯金額	
　　　　　　　円	有価証券
(評価概算額)	
　　　　　　　円	その他
(現金・負債を含む）	(　　　 　　) ※
　　　　　　　円	
※	内容を記入してください
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
申請者氏名
　	連絡先（自宅・勤務先）
　	
申請者住所
　	本人との関係
　	

注意事項
(1)　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2)　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
(3)　書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(4)　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

同意書

つくばみらい市長　　様

　介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　また、つくばみらい市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　＜本人＞
　　　　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　＜配偶者＞
　　　　　住所
　　　　　氏名