様式第７号（第９条関係）

児童クラブ退級申出書

年　　月　　日　

　つくばみらい市教育委員会教育長　　様

保護者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　児童クラブを退級したいので、つくばみらい市放課後児童健全育成事業実施要綱第９条の規定に基づき、申し出ます。
ふりがな	　	
児童氏名	　	
生年月日	年　　　月　　　日生　	学校名	小学校	
		学年・組	年　　組	
退級予定日	　	
退級理由