様式第１号（第４条関係）

避難行動要支援者名簿情報受領書兼誓約書

年　　月　　日　
　つくばみらい市長　　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、つくばみらい市避難行動要支援者登録制度実施要綱に基づき、避難行動要支援者に係る名簿情報を受領しました。受領した名簿情報は、同実施要綱に基づき、避難行動要支援者に対する必要な支援のために利用します。
　なお、保管に当たって、個人情報の保護の重要性を認識し、個人情報の漏洩や悪用等により避難行動要支援者の権利利益を侵害することのないよう、適切に取り扱うことを誓約します。
　また、今後、追加登録又は登録内容の変更に伴って受領する名簿情報についても同様の扱いとします。