様式第２号（第５条関係）

避難行動要支援者届出書兼同意書
年　　月　　日　
　つくばみらい市長　　様

避難行動要支援者本人　署名　　　　　　　　　　　　印　
（代筆の場合のみ）　　　　　　　　　　　　
代筆者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

　災害時において支援を受けるために必要な情報について、次のとおり届け出ます。
　また、私が届け出た次の情報を市が消防署、消防団、警察署、地区担当民生委員・児童委員、つくばみらい市社会福祉協議会、自主防災組織及び地域支援者に提供することに同意します。

行政区名	　	担当民生委員・児童委員氏名	　	
避難行動要支援者	
住所	つくばみらい市	電話	　	
氏名	(男・女)　　　　	生年月日	年　　月　　日	
緊急時の家族等の連絡先	
氏名	　	続柄
(　　)	住所	固定電話番号	　	
				携帯電話番号	　	
氏名	　	続柄
(　　)	住所	固定電話番号	　	
				携帯電話番号	　	
家族構成・同居状況等	　	登録区分(該当する項目に○をつけてください。)	
		(１)　肢体不自由障がい程度　１級　２級
(２)　視覚障がい程度　１級　２級
(３)　聴覚障がい程度　２級
(４)　知的障がい程度　　Ａ
(５)　精神障がい程度　１級
(６)　６５歳以上のひとり暮らし高齢者又は高齢者のみの世帯
(７)　寝たきり高齢者
(８)　認知症高齢者
(９)　前各号に掲げる者に準ずる状態にある難病患者その他の者	
　		
特記事項	
地域支援者	
氏名		住所	電話番号	　	
氏名		住所	電話番号	　	
　地域支援者の登録を行うに当たっては、あらかじめ地域支援者の同意を得て記入してください。