様式第８号（第２４条関係）

消火栓演習使用届

設置場所	つくばみらい市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
番号	地区　No.	
種別	私設消火栓　　　公共用消火栓	
使用の日時	前
　　　　年　　　月　　　日　　午　　　　　時から１０分間
後	

上記のとおり消火栓を演習に使用したいのでお届けします。

つくばみらい市長　　　　　様

　　　　　年　　月　　日

住所　つくばみらい市　　　　　　番地
消火栓使用者
氏名